1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Как делают трансректальное УЗИ прямой кишки? Трансректальное УЗИ прямой кишки у мужчин

Подготовка к трансректальному УЗИ (ТРУЗИ)

Общие рекомендации

Пациентам, которые желают выполнить ультразвуковое исследование, необходимо воздержаться от приема пищи примерно за 8 часов до исследования. Исследование рекомендуется проводить натощак. Если Вам это трудно сделать или Вы болеете сахарным диабетом, то утром в день обследования разрешается съесть небольшой кусочек отварного мяса или выпить полстакана сладкого некрепкого чая. Прием жирной, острой и жареной пищи, а также крепкого кофе чая приводят к сокращению и плохой визуализации желчного пузыря.

За 1-2 дня до исследования желательно исключить из рациона продукты, способствующие кишечному газообразованию (свежие фрукты и овощи, молочные продукты, черный хлеб, газированная вода и пиво).

Если у Вас склонность к метеоризму (вздутию живота) желателен предварительный прием энтеросорбентов (активированный уголь, энтеросгель и т.п.) в течение нескольких дней.

Желательно за 1.5-2 часа воздержаться от курения, которое усиливает перистальтику кишечника. Перед ультразвуковым исследованием недопустимо проводить гастроскопию или колоноскопию. Необходимо взять с собой документацию о стационарных и амбулаторных обследованиях и лечении в предыдущий период. Эти данные позволят оценить динамику лечения.

Если Вам назначено интервенционное вмешательство под контролем ультразвука, необходимо иметь свежие (не более 1 месяца) результаты исследования крови на свертываемость (коагулограмма), анализ на группу и резус-фактор крови на отдельных бланках (печать в паспорте не принимается).

Подготовка к исследованию по органам и системам

Обследование почек, мочевого пузыря, простаты (у мужчин), органов малого таза (у женщин), прямой кишки и параректальной клетчатки.

Кроме общих рекомендаций, рекомендуется не мочиться в течении 1-1.5 часов перед исследованием и явиться на процедуру с частично заполненным мочевым пузырем. Наполнения мочевого пузыря также можно добиться выпив 3-4 стакана негазированной жидкости за 30-40 минут до исследования.

Обслдедование простаты проводится трансректальным датчиком, на который одевается презерватив.

При трансвагинальном исследовании в специальной подготовке нет необходимости.

Существует три способа подготовки кишечника к этому исследованию:

  • с помощью очистительных клизм;
  • используя препарат Фортранс;
  • с помощью сеанса гидроколонотерапии

Каждый из методов имеет свои плюсы и минусы: подготовка клизмами – утомительное и хлопотное занятие, занимающее достаточно много времени. Препарат Фортранс позволяет качественно подготовить кишечник к исследованию без применения клизм. Но применять Фортранс можно только после консультации проктолога.

Подготовка к трансректальному УЗИ при помощи очистительных клизм

Две очистительные клизмы по 1л вечером накануне визита к проктологу (например 19.00 и 21.00) и одну — утром за 1-1,5 часа до обследования. При этом накануне дня обследования не употреблять в пищу фрукты и овощи, каши.

Разрешается употребление бульйона, галетного печенья, чая. В день обследования утром допускается лёгкий завтрак – чай с нежирным творогом.

Техника постановки очистительной клизмы подробно описана в одноименном разделе сайта.

Подготовка к трансректальному УЗИ препаратом Фортранс

  • Прием раствора Фортранса желательно начинать не раньше чем через 2 часа после еды 1 пакетик растворить в 1 литре воды.
  • При необходимости для улучшения вкусовых свойств добавить сок лимона.
  • За 1 час необходимо выпить 1 литр раствора Фортранса.
  • Раствор Фортранса принимать по 1 стакану на протяжении каждых 15 минут.
  • Прием раствора Фортранса необходимо закончить минимум за 3 часа до процедуры.
  • Для полной очистки необходимо выпить 3 литра раствора (3 пакетика Фортранса). Если есть предрасположенность к запорам – 4 литра (4 пакетика Фортранса).
  • До проведения процедуры разрешается употреблять только жидкую пищу: кипячёную воду, бульон, чай или сок.

Если процедура завтра утром:

  • последний прием пищи закончить сегодня в 14:00
  • прием раствора Фортранса начать в 16:00
  • с 16:00 до 17:00 принять первый литр раствора Фортранса
  • с 17:00 до 18:00 принять второй литр раствора Фортранса
  • с 18:00 до 19:00 принять третий литр раствора Фортранса
  • с 19:00 до 20:00 принять четвертый литр раствора Фортранса (если это необходимо)

Если процедура завтра после обеда:

  • последний прием пищи закончить сегодня в 16:00
  • прием раствора Фортранса начать в 18:00
  • с 18:00 до 19:00 принять первый литр раствора Фортранса
  • с 19:00 до 20:00 принять второй литр раствора Фортранса
  • утром в день исследования с 7:00 до 8:00 принять третий литр раствора Фортранса
  • с 8:00 до 9:00 принять четвертый литр раствора Фортранса (обязательно)
Читать еще:  Почему моча фиолетового цвета

Действие препарата начинается в среднем после окончания приема первого литра раствора Фортранса и прекращается через 3-5 часов после окончания приема последнего литра. Если подготовиться к трансректальному УЗИ самостоятельно у Вас нет возможности, Вы можете пройти подготовку к исследованию кишечника в нашем отделении проктологии, при помощи сеанса гидроколонотерапии непосредственно перед исследованием. Необходимо только заранее согласовать данный момент с врачом кабинета гидроколонотерапии.

Как делают УЗИ прямой кишки: расшифровка и патологии

УЗИ прямой кишки – это информативный и безболезненный метод, который позволяет получить полное представление о состоянии органа и наличии в нем патологий.

Особая ценность исследования заключается в том, что кишечник не просто визуализируется – его можно запечатлеть на фото или видео, чтобы в дальнейшем показать лечащему врачу или наблюдать динамику лечения.

Когда делают?

Доктор назначит УЗИ прямой кишки, если имеет место один из следующих симптомов:

  • регулярные запоры;
  • включения крови в каловых массах;
  • недержание кала;
  • болезненность при дефекации;
  • метеоризм, вздутие живота;
  • боли в животе, часто повторяющиеся приступы тошноты (возможно, рвоты), регулярная отрыжка;
  • при пальпации в заднем проходе ощущаются новообразования;
  • травмы или патологические смещения прямой кишки.

Кроме того, УЗИ кишечника рекомендуется для:

  1. Уточнения особенностей болезни при выявленной онкологии предстательной железы у сильной половины человечества или толстой кишки.
  2. Определения характера опухоли.
  3. Контроля проводимого лечения.
  4. Оценки деформации кишечника.
  5. Оценки распространения эндометриоза.
  6. Что покажет обследование?

Ультразвук помогает определить и уточнить целый ряд серьёзных патологий, среди которых:

  • воспаление аппендикса и его осложнения;
  • колит, неосложнённый или язвенный;
  • развитие опухолей, в том числе и метастазирование органа, а также рак прямой кишки;
  • состояние сигмовидного кишечника, полученные при травмах или врожденные патологии органа;
  • функциональные болезни кишечника;
  • глистная инвазия и негативные изменения, ей вызванные;
  • запоры;
  • асцит;
  • кровоизлияния;
  • геморроидальные узлы и их воспаление;
  • смещение кишки;
  • у женщин при трансректальном УЗИ могут быть обнаружены патологии репродуктивной системы.

Подготовка

Правильно подготовиться к ультразвуковому исследованию очень важно, ведь от этого зависит информативность процедуры.

Поэтапная подготовка зависит от вида обследования. Трансабдоминальная процедура (через кожу живота) требует от пациента следующих подготовительных мероприятий:

  1. Воздержание от пищи за 6 часов до процедуры.
  2. Отказ на два-три дня, предшествующих процедуре, от свежих фруктов, овощей, бобовых, молока, спиртного и газировки. Это необходимо для сокращения метеоризма, так как из-за пузырьков газа в кишечнике орган может не просматриваться.
  3. Употребление чистой воды в количестве 1 литра примерно за час до процедуры, для наполнения мочевого пузыря.

Для пациентов, ожидающих эндоректального обследования, подготовка будет другой. До процедуры им необходимо:

  1. Не пить и не есть 6 часов перед процедурой.
  2. Подготовить кишечник к осмотру стенок, для чего его необходимо полностью опорожнить. Поэтому врач рекомендует клизму или назначает попринимать слабительные препараты за несколько дней до процедуры. Клизму нужно поставить дважды, накануне вечером.
  3. Опустошить мочевой пузырь.
  4. По назначению врача можно принимать адсорбенты или ферментные препараты.

Как назначают?

Перед трансабдоминальным исследованием пациент оголяется до пояса и ложится на спину. Врач-диагност наносит специальный гель на кожу в месте обследования и при помощи датчика изучает орган через брюшину. На экране УЗ-монитора при этом появляются срезы различных частей кишечника.

После чего доктор вводит эндоректально около 2 литров физраствора, затем туда же вводится датчик с надетым на него презервативом.

Обе методики безопасны, по времени займут около получаса.

Как делают детям?

Важно детально объяснить суть манипуляции, ее цели и задачи. Дети проходят УЗИ по следующим показаниям:

  • стойкий дискомфорт в области живота;
  • невосприимчивость к пище (срыгивание у малышей или рвота у детей постарше);
  • травмы внутренних органов, расположенных в брюшине;
  • регулярные запоры или недержание кала;
  • воспаленный кишечник;
  • подозрение на врожденные аномалии развития органа.

Подготовительные меры абсолютно идентичны подготовке к УЗИ, рекомендованной взрослым.

Врачи-диагносты советуют перед исследованием (хотя бы пару дней) давать малышу активированный уголь, из расчёта 1 таблетка на 10 кг массы ребенка. Это позволит снизить образование пузырьков газа в кишечнике.

Расшифровка и патологии

Подводя итоги проведенного обследования, врач уделяет особое внимание таким параметрам, как:

  1. Взаимное расположение прямой кишки, репродуктивных органов и мочевого пузыря.
  2. Размер стенки заднепроходного канала (определяется при трансабдоминальном обследовании и равен не более 10 мм).
  3. Контур стенки и число её слоев. При исследовании через брюшную стенку должно быть определено два слоя, а при ректальном УЗИ – пять слоев. Контур в обоих случаях должен быть ровным.
  4. Длина разных отделов органа (в здоровом кишечнике верхний отдел кишки равен 10 – 14 см, средний – 5 -10 см, нижний – 4 -5 см.).
  5. Состояние лимфоузлов. При ректальном типе обследования они должны быть диаметром меньше 5 мм. При трансабдоминальном УЗИ лимфоузлы почти не визуализируются.

Обследование посредством ультразвука позволяет в режиме реального времени оценить:

  • функционирование кишечника;
  • особенности стенок прямой кишки и кишечного просвета;
  • появление новообразований и кровяных сгустков.

Если обнаружены изменения, врач может озвучить предварительный диагноз или посоветовать дополнительные меры диагностики. УЗИ является основным современным методом, который способен выявить такие тяжёлый патологии, как онкологические поражения прямой кишки и соседних органов, а также парапроктит и прочие.

Трансректальное исследование прямой кишки (ТРУЗИ)

ТРУЗИ показано тогда, когда доктор подозревает у пациента одно из следующих заболеваний:

  • рак простаты;
  • онкологическое поражение семенных пузырьков и некоторые другие патологии;
  • хронический парапроктит;

Именно этот вид обследования позволяет отследить динамические изменения кишечника, оценить глубину околопрямокишечного пространства, узнать толщину стенки или объём распространения метастаз. ТРУЗИ особенно ценно, если есть необходимость в получении точных результатов на начальных стадиях онкологических заболеваний.

Читать еще:  Рецидив онкологического заболевания

УЗИ женщинам

Случается, что есть необходимость обследовать матку и женские половые органы ректально. Такое УЗИ назначают девушкам при подозрении на негативные изменения репродуктивной системы.

Где сделать и цена?

УЗИ прямой кишки бесплатно можно пройти почти в любой больнице России. Это право граждан закреплено законодательством, однако медрегистратор потребует полис медицинского страхования.

Если говорить о платных клиниках, то цена ультразвукового обследования складывается из нескольких факторов, среди которых статус медицинского учреждения, квалификация специалиста и сложность оборудования. В среднем цена на УЗИ кишечника составляет от 990 до 3000 руб.

Противопоказания

У ультразвукового исследования любых органов, в том числе и кишечника, практически нет противопоказаний. Его безо всяких опасений назначают детям и беременным женщинам.

Заключение

Статистика говорит о том, что большинство патологий кишечника, в том числе и тяжёлых, обнаруживается с помощью УЗИ. Своевременное исследование прямой кишки даёт преимущество в виде раннего выявления болезни, а значит и шанс на оптимальное лечение.

Все самое важное о трансректальном УЗИ (ТРУЗИ) простаты

К важнейшим диагностическим методикам, позволяющим комплексно оценить здоровье предстательной железы у мужчин, относят ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование).

ТРУЗИ отличается высокой точностью, абсолютной безопасностью и безболезненностью, а также отсутствием осложнений после процедуры.

Проводят трансректальное УЗИ при подозрении на простатиты, аденому простаты, рак предстательной железы, наличие склеротических изменений в тканях простаты, уретрального канала или мочевого пузыря.

Что такое ТРУЗИ?

ТРУЗИ – это ультразвуковое исследование, проводимое трансректально, то есть датчик вводится через прямую кишку.

Трансректальное введение датчика позволяет вплотную приблизить его к простате и получить максимально четкую и объемную визуализацию органа. В отличие от обычного трансабдоминального УЗИ, ТРУЗИ позволяет визуализировать всю предстательную железу и выявить даже минимальные изменения в тканях органа или обнаружить мельчайшие камни в протоках простаты.

Кроме предстательной железы, ТРУЗИ позволяет обследовать семенные пузырьки, уретральный канал и окружающие простату ткани.

Проведение трансректального ультразвукового исследования предстательной железы позволяет:

  • выполнить оценку структуры тканей простаты;
  • выявить камни и склеротические изменения в протоках органа;
  • диагностировать застойные процессы в простате;
  • выявить гипертрофические процессы в предстательной железе;
  • диагностировать воспалительные заболевания простаты (острые и хронические простатиты);
  • заподозрить рак простаты;
  • оценить размеры простаты;
  • оценить эффективность проводимого лечения.

Чем ТРУЗИ отличается от обыкновенного УЗИ простаты

Классическое трансабдоминальное УЗИ простаты подразумевает исследование органа через переднюю брюшную стенку (при этом необходимо, чтобы мочевой пузырь пациента был полностью наполнен).

При проведении трансабдоминального УЗИ простаты возникают проблемы с визуализацией верхушки простаты и измерением ее продольного размера. Также при обычном трансабдоминальном УЗИ невозможно провести цветовое допплеровское картирование (ЦДК).

ТРУЗИ простаты позволяет полностью визуализировать все зоны предстательной железы (поскольку УЗИ-датчик будет находиться на расстоянии нескольких миллиметров от исследуемого органа), а также выполнить ЦДК для визуализации вен и артерий простаты.

Проведение ТРУЗИ с ЦДК особенно важно при диагностике опухолей (из-за их повышенной васкуляризации) и абсцессов простаты.

Для чего проводят ТРУЗИ простаты?

ТРУЗИ простаты позволяет:

  • оценить структуру тканей простаты, ее размер, плотность, степень однородности;
  • диагностировать кистозные изменения, камни в протоках органа, абсцессы, новообразования злокачественного или доброкачественного характера;
  • выявить воспалительные и застойные изменения в органе;
  • диагностировать гиперплазию тканей простаты и оценить ее тяжесть.

Поскольку кроме простаты, во время ТРУЗИ можно исследовать и яички, придатки, уретру и семенные канатики — ТРУЗИ применяют для диагностики орхитов, эпидидимитов, фиброзных патологий уретры, варикоцеле и т.д.

Когда необходимо делать ТРУЗИ простаты?

Трансректальное УЗИ показано при:

  • повышении уровня простат-специфического антигена (ПСА);
  • подозрениях на простатит, абсцессы в предстательной железе, аденому простаты, опухоль предстательной железы;
  • подозрении на врожденные аномалии развития мочеполового тракта;
  • выявлении патологических изменений в тканях простаты при проведении пальцевого исследования;
  • подозрениях на рецидив рака простаты;
  • подозрениях на острые или хронические орхиты, эпидидимиты, везикулиты, варикоцеле;
  • оценке качества проводимого лечения;
  • проведении плановых профосмотров у мужчин старше 40-ка лет;
  • наличии у пациента симптомов поражения мочеполового тракта (дизурические расстройства, хронические тазовые боли, бесплодие, кровь в сперме, гной в сперме, олигоспермия, снижение потенции, болезненная или слабая эрекция, преждевременная эякуляция, выделение гноя из прямой кишки, боли при дефекации).

Есть ли противопоказания к проведению ТРУЗИ простаты?

Абсолютных противопоказаний к проведению трансректального УЗИ простаты нет. Однако, при наличии у пациента острого геморроя, проктита, парапроктита, свищей и анальных трещин – следует отложить проведение ТРУЗИ из-за острого болевого синдрома.

Само ТРУЗИ абсолютно безопасно, осложнений после проведения трансректального УЗИ возникнуть не может.

Как подготовиться к исследованию простаты?

За 4 дня до проведения трансректального УЗИ следует соблюдать диету и избегать употребления продуктов, стимулирующих брожение и газообразование в кишечнике.

Накануне исследования необходимо сделать очищающую клизму.

Непосредственно перед УЗИ выполняется туалет наружных половых органов и области анального отверстия.

Пациентам, которые нервничают перед трансректальным УЗИ, могут быть назначены легкие седативные препараты.

За час до проведения ТРУЗИ пациент должен выпить около литра жидкости для оценки остаточного количества мочи.

Больно ли проводить ТРУЗИ?

Нет. Трансректальное УЗИ – это абсолютно безболезненная процедура. Диаметр датчика слишком мал, чтобы доставить дискомфорт пациенту. Также перед введением датчика его смазывают лубрикантом, облегчающим скольжение.

Как проводят ТРУЗИ простаты

Перед введением датчика пациент ложится на левый бок, подтянув согнутые в коленях ноги к животу.

Врач надевает на датчик презерватив и смазывает его смазкой, облегчающей скольжение при его погружении в прямую кишку.

Читать еще:  Как возбудить мужчину: массаж, действия, смотреть онлайн бесплатно

В прямую кишку датчик вводят, когда пациент делает глубокий выдох.

В прямую кишку ультразвуковой датчик вводят на глубину 4-6 сантиметров.

Длительность всей процедуры составляет от 10 до 20 минут.

Что видно при проведении ТРУЗИ?

Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы позволяет визуализировать и оценить:

  • форму предстательной железы;
  • размер органа и его контуры;
  • степень эхогенности тканей;
  • симметричность органа;
  • объем предстательной железы;
  • объем ОМ (остаточная моча);
  • состояние яичек, придатков, семенных пузырьков, структуру окружающих тканей.

Расшифровка трансректального УЗИ простаты

Наличие у пациента нечетких контуров простаты, увеличения органа в размерах и объеме, а также снижение эхогенности простаты свидетельствует об остром воспалительном процессе (простатите).

При резкой нечеткости и деформации контуров, а также при наличии признаков отека простаты и окружающих мягких тканей следует заподозрить тяжелое гнойное воспаление простаты.

Выявление анэхогенных образований с жидким содержимым может свидетельствовать о наличии кист.

При выявлении гипоэхогенного аваскулярного образования следует заподозрить абсцесс простаты.

При наличии у пациента хронического простатита выявляются признаки венозного застоя, кальцинаты, а также диффузные изменения в органе.

У пациентов с аденомой простаты отмечается неоднородность структуры органа, умеренная деформация контура, а также асимметричность простаты.

Для рака простаты характерно резкое увеличение объема органа, неоднородность тканей, а также выраженная деформация контуров.

Сколько стоит ТРУЗИ простаты?

Цена на трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы может варьировать от 2000 до 2500 рублей.

Проходить трансректальное УЗИ рекомендовано, в среднем, 1 раз в год. По показаниям, врач может рекомендовать более частые обследования.

Что делать, если на ТРУЗИ нашли изменения?

При выявлении патологических изменений в простате проводится дополнительное обследование. В зависимости от характера изменений в органе пациенту может быть назначена: спермограмма, анализ секрета простаты, анализ на ПСА, биопсия предстательной железы и т.д.

Все дальнейшее лечение назначается врачом, схема лечения зависит от основного диагноза.

Например, при простатитах врач назначает антибиотики, противовоспалительные и обезболивающие средства, а также препараты, устраняющие застойные явления в тканях простаты. При абсцессах простаты проводится вскрытие абсцесса и дренирование патологического очага, также назначаются антибиотики и НПВС.

Трансректальное УЗИ

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) представляет собой один из самых информативных методов диагностики, который выполняется через прямую кишку при помощи высокочастотного ультразвукового датчика. Данная процедура дает возможность получить точное и полноценное изображение предстательной железы, семенных пузырьков, а также выявить патологии простаты и прямой кишки.

Особенности процедуры

Трансректальное УЗИ предстательной железы – метод обследования, при котором ультразвуковой датчик плотно прилегает к исследуемому органу на расстоянии всего 5 мм. Данное исследование позволяет обнаружить рак, оценить внутреннюю структуру, геометрию контуров и симметричность простаты, определить локализацию и стадию аденомы (доброкачественной опухоли), хорошо рассмотреть структуру семенных пузырьков. Кроме этого, при выполнении трансректального УЗИ предстательной железы есть возможность получить информацию о смежных тканях и органах.

Трансректальное УЗИ прямой кишки является самым эффективным методом диагностики рака, чего нельзя сказать о традиционном трансабдоминальном ультразвуковом исследовании. Исследование помогает оценить параректальное (околокишечное) пространство, кишечную стенку и степень распространения патологических процессов (измененных лимфатических узлов, свищевых ходов, опухолей). Диагностическая эффективность метода особенно высока на первых стадиях опухолевого процесса. Данная процедура в этом случае четко определяет наружные границы новообразования, а также степень инфильтрации всех слоев стенки кишки.

Как проводится

Трансректальное УЗИ выполняется в положении лежа на левом боку. Ноги пациента во время процедуры прижаты к животу. Сначала специалист исследует анальный канал, затем сфинктерный аппарат, слои стенки прямой кишки, простату и в конце – семенные пузырьки.

Полученные изображения, которые в большинстве случаев по информативности превосходят снимки МРТ и КТ, дают возможность с высокой точностью диагностировать болезни предстательной железы и прямой кишки. Так как трансректальное УЗИ не является лучевым методом, то его можно применять при динамическом наблюдении за пациентом.

Когда назначается

Показаниями к проведению трансректального УЗИ предстательной железы являются:

  • боль при мочеиспускании;
  • боль в промежности;
  • боль внизу живота;
  • боль над лобком;
  • затруднение мочеиспускания;
  • нарушение потенции;
  • преждевременное семяизвержение;
  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • бесплодие;
  • подозрение на простатит;
  • подготовка к операции на предстательной железе;
  • динамическое наблюдение за больным после хирургического вмешательства.

Показаниями к проведению трансректального УЗИ прямой кишки считаются:

  • обнаружение воспалительных заболеваний;
  • выявление объемных новообразований;
  • обнаружение абсцессов, а также свищевых ходов при хронических парапроктитах;
  • оценка протяженности опухолевого процесса;
  • определение глубины инфильтрации параректальных тканей;
  • выявление метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
  • оценка эффективности предоперационной лучевой терапии.

Как подготовиться

Трансректальное УЗИ простаты не требует специальной подготовки. Если пациент страдает запорами, то накануне исследования (вечером), а также за полтора часа до процедуры, он должен принять слабительный препарат либо сделать очистительную клизму.

Что касается трансректального УЗИ прямой кишки, то оно требует от больного предварительной подготовки. За несколько дней до исследования пациент должен исключить из своего рациона продукты, которые вызывают повышенное газообразование (свежая капуста, горох, бобовые, свежие фрукты, дрожжевая выпечка). Кроме этого, нельзя употреблять алкоголь и газированные напитки. Накануне исследования (перед сном) больной должен сделать очистительную клизму. Последний прием пищи должен быть за 12-14 часов до процедуры. В день исследования кушать строго запрещено. Больному разрешается сделать только несколько глотков воды.

Чтобы минимизировать дискомфорт во время трансректального УЗИ, представителям сильного пола перед процедурой необходимо пройти психологическую подготовку и принять мягкое успокаивающее средство.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector