0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Радикальная позадилонная простатэктомия

Все о радикальной простатэктомии (удалении предстательной железы)

Простатэктомия – это полное удаление простаты вместе с семенными пузырьками, лимфоузлами, шейкой мочевого пузыря и окружающей клетчаткой (не путать с аденомэктомией – вылущиванием доброкачественной опухоли из капсулы). Метод впервые был применен еще в 1887 году. Радикальная простатэктомия (РПЭ) является единственным способом полного излечения рака предстательной железы на ранних стадиях, когда опухоль еще находится в пределах капсулы и нет метастазирования. Целью врачей является удаление новообразования без повреждения сосудисто-нервных пучков для сохранения мочеиспускательной и эректильной функции пациента. Современные технологии позволяют провести простатэктомию максимально аккуратно.

Показания и противопоказания к простатэктомии

Тотальную простатэктомию проводят пациентам со стадией рака Т1 и Т2. Важное условие – ожидаемая продолжительность жизни должна составлять не менее 10-15 лет. Пожилым мужчинам, а также страдающим тяжелыми сопутствующими заболеваниями, простатэктомию не делают, поскольку вреда при этом может быть, чем пользы.

Удаление предстательной железы допускается и на стадии Т3 в том случае, если ПСА менее 20, количество баллов по шкале Глисона не больше 7, а опухоль высокодифференцирована (G1) – клетки не слишком отличаются от нормальных, не склонны к быстрому метастазированию. При G1 прогноз достаточно благоприятный.

Противопоказания для простатэктомии на стадии Т3:

  • Имеются многочисленные очаги опухоли вне капсулы;
  • Уровень ПСА больше 20 нг/мл;
  • Низкодифференцированная опухоль, отличающаяся агрессивным ростом (G3-G4).

Общие противопоказания к удалению простаты:

  1. Активные инфекции мочевыводящих путей.
  2. Недержание мочи.
  3. Тромбофлебиты, тромбоэмболия в анамнезе.
  4. Ожирение.
  5. Сердечная и легочная недостаточность.

Показания и противопоказания к выполнению радикальной простатэктомии

Если рак простаты обнаружен на клеточном уровне (еще не было симптомов), то риски осложнений после операции существенно снижаются. Идеальные кандидаты на простатэктомию – мужчины со стадией Т1 и T0N0, однако с дооперационной оценкой степени развития опухоли нередко возникают сложности. В последние годы при помощи предварительной гормональной терапии удается сократить ее размеры и перевести из стадии Т3 в Т2.

Некоторые онкоурологи даже при локализованной в капсуле опухоли перед простатэктомией производят предварительное удаление близлежащих лимфоузлов (тазовая лимфаденэктомия). Это позволяет сократить и предотвратить распространение метастаз, поскольку первым делом они задерживаются в лимфоузлах.

Относительными противопоказаниями к простатэктомии являются ранее проведенная трансуретральная резекция железы или наружное радиационное облучение (радиотерапия). У пациентов с таким анамнезом часто возникают осложнения со стороны мочевыделительной системы (задержка и недержание мочи).

Методы проведения простатэктомии

По технике выполнения выделяют четыре типа простатэктомии:

  1. Полостная (открытая).
  2. Лапароскопическая.
  3. Робот-ассистированная.
  4. Трансуретральная.

Первый метод удаления рака простаты устарел в силу повышенной травматичности. В ходе операции важно не повредить нервно-мышечные пучки, правильно восстановить рассеченную часть уретры после удаления простаты.

Открытая простатэктомия может выполняться позадилобковым (позадилонным) доступом или промежностным (перинеальным). В первом случае разрез делают в районе пупка. При этом далеко не всегда удается сохранить целостность нервных окончаний, отвечающих за эрекцию и отведение мочи. Операция длится около 4 часов.

При промежностной простатэктомии делают разрез (около 10 см) между мошонкой и анусом. Расширить отверстие невозможно из-за ограничения области седалищными буграми. При объеме железы более 50 см 3 и риске распространенности рака такой метод не подходит (невозможно удалить достаточный объем окружающей клетчатки). Из плюсов − минимальные косметические дефекты и удобство наложения анастомоза (создания соединения) между мочевым пузырем и уретрой (удобный доступ). Такой метод простатэктомии оптимален для малого размера опухоли. Длительность операции – 2-3 часа.

Схема разреза при промежностной простатэктомии

Модификацией промежностной простатэктомии является нервосберегающая методика. По бокам простаты хорошо просматриваются сосудисто-нервные пучки, их сохранение не представляет особой сложности.

Лапароскопическая простатэктомия

Данный метод простатэктомии относительно новый, имеет ряд преимуществ:

  1. Не нужен полостной разрез.
  2. Нет швов.
  3. Высокие шансы сохранения нервных стволов.
  4. Снижен риск кровотечения и инфицирования.
  5. Сокращенный период реабилитации.

При лапароскопической простатэктомии в брюшную полость через небольшие разрезы вводят специальный инструментарий, устанавливают видеоконтроль и производят удаление пораженного органа вместе с окружающими тканями. Длится операция около 3 часов.

К лапароскопической простатэктомии есть свои показания в дополнение к общим:

  • Стадия Т1-2 N0M0;
  • Уровень ПСА от 0 до 80 нг/мл;
  • Объем простаты менее 80 см 3 .

Противопоказания к лапароскопической простатэктомии: спайки в малом тазу, переломы тазовых костей в анамнезе, перенесенная лучевая терапия, уровень ПСА менее 10 нг/мл.

Трансуретральная резекция

Удаление опухоли через уретру при помощи тонкого микроинструментария возможно только на начальной стадии онкопроцесса. Данный метод также применяют как паллиативный (продлевающий жизнь), если необходимо освободить мочеиспускательный канал от разрастаний. ТУР не является радикальным методом лечения рака, не заменяет простатэктомию, а служит для облегчения симптомов.

На рисунке удаление разрастаний, препятствующих нормальному оттоку мочи

Иссечение пораженной части простаты производится при помощи электропетли, сосуды прижигаются. Ткани выводятся через специальный канал. Операция длится около часа.

Робот-ассистированная простатэктомия

Техника выполнения простатэктомии под роботизированным контролем является наиболее точной. Это единственный способ гарантированно сохранить целостность нервных пучков и минимизировать осложнения.

В настоящее время наиболее популярен хирургический робот Да Винчи (Da Vinci). В РФ с помощью этой системы выполнено уже более 8 тыс. операций и только 5% из них было оплачено пациентами, остальные по квоте.

Простатэктомия при помощи системы Да Винчи под управлением хирурга Операционная область

Подготовка пациента к простатэктомии

Предварительно пациент проходит стандартное предоперационное обследование, включающее анализы мочи и крови, беседу с анестезиологом, ЭКГ, рентген грудной клетки. Перед лапароскопической и робот-ассистированной простатэктомией назначают специфические исследования:

  • МРТ малого таза с контрастом дает полную информацию об анатомии предстательной железы, локализации опухоли, статусе лимфоузлов. В данном обследовании нет необходимости при сумме по Глисону менее 6 и ПСА не выше 10 нг/мл.
  • Остеосцинтиграфия для выявления метастазов в костях. Аналогично МРТ, при низком онкологическом риске исследование перед простатэктомией не проводится.
  • МСКТ (компьютерная томография) с контрастом. Проводится только при особой необходимости для исключения метастаз в легких и костях при сомнительных результатах остеосцинтиграфии.
  • ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография). Метод позволяет с высокой точностью выявить опухолевые очаги по всему телу. В качестве вещества-маркера используют ПСМА (простат-специфический мембранный антиген) в сочетании с галлием или фтором. Для первичного обследования этот метод применяется редко из-за высокой стоимости.
  • ФВД – функция внешнего дыхания, оценка вентиляционной функции легких. Этот тест обязателен перед робот-ассистированной или лапароскопической простатэктомией, поскольку для их выполнения в брюшную полость нагнетается большой объем углекислого газа, который будет давить на легочную диафрагму.
  • УЗГД ног. Данное обследование проводится пациентам перед любой длительной операцией. Если есть тромбы, то в ходе простатэктомии и лечения они могут увеличиться и вызвать тяжелейшее осложнение – тромбоэмболию легочной артерии.

Сравнительная таблица точности диагностических методов рака простаты по данным МГМУ им. Сеченова (Москва)

За 10-12 дней до простатэктомии готовят аутоплазму и аутокровь. За 7-10 дней прекращают прием аспирина, нестероидных противовоспалительных средств и других препаратов, влияющий на свертываемость крови.

Перед простатэктомией важно тщательно подготовить кишечник. За двое суток пациент переходит на жидкую пищу, а вечером и утром перед операцией обязательны очистительные клизмы. В день операции можно только пить. Область промежности и живот должны быть полностью освобождены от волосяного покрова.

С самого утра перед простатэктомией начинают антибиотикотерапию. Препараты вводят внутримышечно или внутривенно для предупреждения инфекционных воспалений. Перед операцией пациенту бинтуют нижние конечности эластичными бинтами или надевают компрессионные гольфы.

Простатэктомию можно проводить не ранее, чем через 6-8 недель после биопсии. Это необходимо для предупреждения осложнений из-за воспаления прямой кишки, отечности тканей, окружающих простату.

Ход операции

Простатэктомия проводится под общим или эпидуральным наркозом. Пациент лежит на спине, укрытый стерильным покрывалом, операционная область изолирована и обработана антисептиками. Мочевой пузырь дренируется через катетер.

Положение пациента на операционном столе при позадилобковом доступе – на спине, спина выгнуты, голова опущена книзу. В указанное положение пациент приводится уже после введения наркоза

После осуществления доступа перевязывают венозные пучки, нервные оставляют или удаляют. Семявыносящие протоки отсекают от семенных пузырьков, саму простату отделяют от шейки мочевого пузыря, уретра рассекается в районе верхней части железы. После удаления простаты шейку пузыря и уретру сшивают (создают соустье). Рана ушивается.

Последствия для мужского здоровья

Радикальная простаэктомия вне зависимости от техники исполнения является одной из наиболее сложных урологических манипуляций. В операционной области расположены крупные магистральные сосуды, нервные сплетения и прямая кишка, любые повреждения которых чреваты серьезными проблемами.

К ранним осложнениям простатэктомии относятся лимфоцеле, длительное отделение лимфы через дренаж, разрыв анастомоза между мочевым пузырем и уретрой. Из поздних чаще всего случаются импотенция, сращение уретры или зоны анастомоза (задержка мочеиспускания), недержание мочи из-за несостоятельности сфинктеров и повреждения нервных стволов.

Лимфоцеле – это отек члена и мошонки, нередко возникающий после удаления лимфоузлов. Проблема решается ношением тесных трусов с отверстием для пениса или разрешается сама собой через 2-3 недели.

Осложнения перинеальной радикальной простатэктомии

В ходе простатэктомии может быть поврежден кишечник, причем врачи это не всегда замечают сразу. В таких случаях возникают острые боли в животе. Состояние требует немедленной лапароскопической диагностики.

После простатэктомии может развиться парез кишечника – нарушение продвижения содержимого, непроходимость, запор. Патология провоцируется большим объемом крови и мочи, попавшей внутрь брюшины. Обычно состояние удается разрешить через 2-7 дней консервативными методами. Лимфостаз (отечность) устраняют при помощи препаратов и дренирования.

Читать еще:  Антибиотики при цистите у женщин

Кровь в моче, а также боли при мочеиспускании и дефекации после простатэктомии будут наблюдаться в течение 6-8 недель, поскольку на месте удаленной простаты остается пустота с оборванными сосудами.

Радикальная простатэктомия

Медицинский эксперт статьи

Радикальная простатэктомия (РПЭ) — удаление предстательной железы и семенных пузырьков позади лобковым или промежностным доступом. Всё большее распространение приобретает лапароскопическая и робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия. Использование малоинвазивных методик простатэктомии позволяет раньше активизировать больного и сократить срок госпитализации.

Радикальная простатэктомия впервые была выполнена в 1866 г., а в начале XX в. при её выполнении был применён промежностный доступ. Позже был предложен позадилобковый доступ. В 1982 г. была описана анатомия венозного сплетения и сосудисто-нервных пучков предстательной железы, что позволило значительно снизить кровопотерю, риск импотенции и недержания мочи.

Простатэктомия — единственный метод лечения, показавший в рандомизированном испытании снижение риска смерти от опухоли по сравнению с динамическим наблюдением Основное ее преимущество — возможность полного излечения от основного заболевания. При выполнении опытным врачом операция сопряжена с минимальным риском осложнений и дает высокие шансы на выздоровление. Однако следует учитывать, что радикальная простатэктомия — сложная операция с очень длительной «кривой обучения».

Позадилобковый доступ используют чаше, так как он позволяет удалить тазовые лимфатические узлы. Учитывая анатомические особенности фасциального покрова железы (истончение в передних отделах), при промежностном доступе велика возможность сохранения опухолевых клеток в зоне резекции, Вероятно, при промежностной простатэктомии и лапароскопической лимфаденэктомии осложнения возникают реже, чем при операции с позадилобковым доступом. В последние годы некоторые европейские центры освоили лапароскопическую простатэктомию. Несмотря на то что данные об отдалённых результатах ещё не получены, этот метод приобретает популярность.

Преимущества и недостатки позадилонной радикальной простатзктомии

Отличные отдалённые результаты выживаемости

Риск послеоперационной смертности и осложнений

Точность определения стадии и прогноза

Риск неполного удаления органа (положительный хирургический край)

Возможность одновременного выполнения лимфаденэктомии

Риск постоянного недержания мочи или эректильной дисфункции

Видимый кожный рубец, возможность развития послеоперационной грыжи

Раннее обнаружение рецидива по уровню ПСА и возможность проведения других методов лечения (облучение, НIFU, гормональная терапия)

Госпитализация, временная нетрудоспособность

При локализованной опухоли и ожидаемой продолжительности жизни около 10 лет и более, целью операции (независимо от доступа) должно быть излечение. В случае отказа от лечения риск смерти от основного заболевания в течение 10 лет составляет 85%. Возраст больного не может быть абсолютным противопоказанием к операции, однако с увеличением возраста растёт число сопутствующих заболеваний, поэтому после 70 лет риск смерти непосредственно от локализованного РПЖ заметно снижен.

Важная проблема — сохранение потенции после операции. Задача уролога — оценка степени риска и необходимости сохранения сосудисто-нервных пучков, ответственных за эректильную функцию. Нервосберегающая операция показана ограниченному числу пациентов, удовлетворяющих следующим требованиям до операции: изначально сохранённая потенция и либидо, низкий онкологический риск (уровень ПСА менее 10 нг/мл, индекс Глисона — более 6). В противном случае высок риск местного рецидива. При высоком онкологическом риске таким больным показана послеоперационная дистанционная лучевая терапия, поэтому сохранение сосудисто-нервных пучков нецелесообразно. Для возобновления половой жизни после операции возможно применение ингибиторов фосфолиэстеразы 5-го типа (силденафил, тадалафил), применение интракавернозных инъекций (алпростадил), вакуумэректоров. При полной утрате функции возможно протезирование полового члена Если больной настаивает на сохранении сосудисто-нервных пучков, необходимо информировать его о сроках восстановления потенции (6-36 мес), риске развития болезни Пейрони при неполной ригидности полового члена и возможности полной утраты эректильной функции.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [ or =72 Gy, permanent seed implantation, or combined seeds/ex. — PubMed — NCBI» target=»_blank» rel=»noopener noreferrer»>9], [10], [11], [12], [13], [14]

Предоперационная подготовка при радикальной простатэктомии

Накануне операции ограничивают прием жидкости, утром перед операцией выполняют очистительную клизму. За 1 ч до операции показано однократное введение антибиотиков (фторхинолоны или цефалоспорины III-IV поколения). Операцию можно проводить под эпидуральной анестезией или эндотрахеальным наркозом, Обязательное условие — компрессионное бинтование нижних конечностей для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Основные этапы позадилонной РПЭ:

  • Тазоізая лимфаденэктомия.
  • Рассечение внутритазовой фасции.
  • Пересечение лоно-простатических связок (можно после прошивания дорсальною венозного комплекса — ДВК).
  • Прошивание, лигирование и пересечение ДВК.
  • Пересечение уретры.
  • Выделение предстательной железы, семенных пузырьков и семявыносящих протоков.
  • Отсечение предстательной железы от мочевого пузыря.
  • Реконструкция шейки мочевого пузыря.
  • Наложение анастомоза между мочевым пузырем и уретрой.
  • Дренирование околопузырного пространства.

Длительность операции составляет 2-3 ч. Больных активизируют на следующий день после операции. Дренажи удаляют по мере уменьшения раневого отделяемого (менее 10 мл). Уретральный катетер удаляют на 8-12-е сутки. Для восстановления полного удержания мочи рекомендуют гимнастику Кегеля. В раннем послеоперационном периоде в случае подкапывания мочи используют впитывающие прокладки. Контроль уровня ПСА осуществляют каждые 3 мес после операции.

Морфологическое исследование макропрепарата

Полноценное исследование удалённого при РПЭ органа требует большого количества блоков, что приводит к значительным эконо-мическим затратам. Однако несоблюдение протокола исследования значительно затрудняет уточнение стадии заболевания и решение вопроса о тактике дальнейшего лечения. Описание макропрепарата должно содержать следующие сведения: описание удаленного органа или ткани, массу (г), размеры (см) и число образцов, описание опухолевою узла (локализация, размер, вид, край). В гистологическом заключении обязательно нужно указывать: гистологический тип, степень дифференцировки по Глисону, степень распространения опухоли, лимфатическую и венозную инвазию, поражение семенных пузырьков и лимфатических узлов.

Экстрапростатическое распространение — прорастание опухоли в прилежащие нежелезистые ткани. Критерии распространения РПЖ за капсулу железы основаны на обнаружении компонентов, образующих внеорганный очаг опухоли: опухолевые клетки в жировой ткани, передней группе мышц, карцинома в периневральных пространствах сосудисто-нервных пучков. Объём поражения (имеет важное прогностическое значение) может быть фокальным (несколько очагов опухоли вне предстательной железы) и диффузным (все остальные случаи). Удаление семенных пузырьков, несмотря на данные предоперационного обследования, проводят в полном объёме, что связано с механизмом распространения опухоли. Оно может происходить путём непосредственного прорастания вверх, в комплекс семенных пузырьков, путём распространения из основания железы или окружающей жировой клетчатки, изолированно в виде одиночного метастаза без связи с первичным очагом.

Опухоли Т1а-2с (локализованный рак простаты)

При опухоли Т с индексом Глисона 2-4 риск прогрессирования без лечения составляет 5% при наблюдении в течение 5 лет, но через 10-13 лет он достигает 50%. Таким образом, у больных с ожидаемой продолжительностью жизни 15 лет и более этот риск достаточно велик, В то же время большинство опухолей Т и Т1b прогрессируют в течение 5 лет и требуют радикального лечения. Именно поэтому для диагностики опухолей Т и Т1b рекомендована биопсия предстательной железы через 3 мес. При опухолях Т1b и ожидаемой продолжительности жизни более 10 лет показана простатэктомия. После обширной трансуретральной резекции выполнение радикальной простатэктомии технически более трудно.

Наиболее часто диагностируют опухоль Т. В каждом случае предсказать клиническую значимость опухоли сложно. По данным большинства работ, опухоли Т обычно требуют лечения, так как около трети из них имеют местнораспространенный характер. Доля клинически не значимых опухолей составляет 11 — 16%. При увеличении числа биоптатов этот показатель может возрастать, хотя взятие 12 биоптатов обычно его не повышает.

Дисплазию предстательной железы не считают показанием к лечению, однако через 5 лет рак обнаруживают у 30% больных с тяжёлой дисплазией, а через 10 лет — у 80%. Лёгкая степень дисплазии также опасна: риск рака при последующих биопсиях сопоставим с таковым при тяжёлой дисплазии. Тем не менее при отсутствии рака выполнение радикальной проетатэктомии не рекомендовано, так как дисплазия может быть обратимой.

Важно определить, при каких опухолях Т можно избежать простатэктомии. Предсказать значимость опухоли позволяют данные биопсии и уровень свободного ПСА, большую помощь могут оказать номограммы Партина. Некоторые врачи предпочитают ориентироваться на результаты биопсии если рак обнаружен лишь в одном или единичных биоптатах и занимает небольшую часть биоптата, опухоль, скорее всего, клинически не значима (особенно при низком индексе Глисона). В некоторых таких случаях оправдано динамическое наблюдение. Однако обычно при опухолях Т следует рекомендовать простатэктомию, так как большинство этих опухолей клинически значимо.

Радикальная простатэктомия — один из стандартных методов лечения опухолей Т2 при ожидаемой продолжительности жизни более 10 лет. Если при морфологическом исследовании опухоль ограничена предстательной железой, то прогноз благоприятен даже при низкой степени дифференцировки (хотя обычно такие опухоли выходят за пределы железы). При высокой степени дифференцировки возможно и динамическое наблюдение, но нужно помнить, что биопсия часто занижает индекс Глисона.

Опухоли Т2, как правило, прогрессируют. Без лечения медиана времени до прогрессирования составляет 6-10 лет. Даже при опухолях Т риск прогрессирования в течение 5 лет составляет 35-55%, поэтому при ожидаемой продолжительности жизни около 10 лет и более показана простатэктомия. При опухолях Т2b риск прогрессирования превышает 70%. Необходимость операции подтверждает сравнение простатэктомии с динамическим наблюдением (большинство больных в этом исследовании имели опухоли Т2). У относительно молодых больных простатэктомия — оптимальный метод лечения, однако у пожилых пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями лучше применять лучевую терапию.

Опыт хирурга и соблюдение техники операции способны улучшить результаты хирургического лечения рака предстательной железы.

Опухоли Т3 (местнораспространёеный рак простаты)

Доля местнораспространённых опухолей в настоящее время постепенно снижается (раньше их было не менее 50%), но оптимальная тактика при их обнаружении по-прежнему вызывает дискуссию. Простатэктомия часто не позволяет полностью удалить опухоль, что резко повышает риск местного рецидива. Кроме того, операционные осложнения при простатэктомии возникают чаще, чем при локализованных опухолях. У большинства больных возникают метастазы в лимфатические узлы и отдалённые метастазы. Таким образом, операцию при опухолях Т3 обычно не рекомендуют.

Всё чаще используют сочетание гормонотерапии и облучения, хотя не доказано, что такая тактика лучше, чем выполнение простатэктомии. Рандомизированное исследование показало преимущество комбинированного лечения перед изолированным применением лучевой терапии, но хирургической контрольной группы в этом исследовании не было. Оценку результатов простатэктомии затрудняет также частое назначение сопутствующей адъювантной лучевой терапии и немедленной или отсроченной гормонотерапии.

Около 15% опухолей, клинически расцененных как Т3, на операции оказывались локализованными (рТ2), и лишь 8% — распространёнными (рТ4). В первом случае прогноз благоприятный, но у большинства больных с опухолями рТ3b были отмечены ранние рецидивы.

Читать еще:  Какой нормальный размер члена, имеет ли размер значение?

Безрецидивная выживаемость в течение 5 лет (нулевой уровень ПСА) при опухолях Т3 составляет около 20%. Прогноз зависит от индекса Глисона. При гистологическом исследовании удалённой простаты чаще обнаруживают умеренно- и низкодифференцированные клетки. Помимо степени дифференцировки клеток к другим независимым неблагоприятным факторам прогноза относят инвазию семенных пузырьков, метастазирование в лимфатические узлы, обнаружение опухолевых клеток в крае резекции и высокий уровень ПСА (более 25 нг/мл).

При опухолях Т и содержании ПСА менее 10 нг/мл 5-летняя безрецидивная выживаемость обычно превышает 60%. Таким образом, операция может помочь не только тем больным, у которых клиническая стадия была завышена, но и при истинной Т. Неэффективно выполнение операции больным с метастазами в лимфатические узлы и инвазией семенных пузырьков. Для обнаружения этих данных используют номограммы Партина. Кроме того, оценить состояние лимфатических узлов и семенных пузырьков помогает МРТ.

Операции по поводу опухолей Т3 требуют высокой квалификации хирурга, что позволяет снизить риск осложнений и улучшить функциональные результаты.

Метастазирование в лимфатические узлы

Лимфаденэктомию можно не выполнять при низком онкологическом риске, однако её выполнение позволяет более точно установить стадию заболевания и обнаружить микрометастазирование. Метастазы в лимфатических узлах — предвестники отдалённых метастазов. После операции у таких больных обычно возникает рецидив. Значение исследования свежезамороженных срезов лимфатических узлов (frozen-section) во время операции чётко не определено, но большинство урологов стремятся к выполнению расширенной лимфодиссекции, отказываются от простатэктомии при выраженном увеличении лимфатических узлов (обычно это диссеминированные опухоли, подлежащие лишь гормонотерапии) и прекращают операцию, если срочное гистологическое исследование обнаружило метастазирование. Замечено, что плановое исследование удалённых лимфатических узлов может помочь обнаружить микрометастазы. При единичных метастазах в лимфатические узлы или микрометастазах риск рецидива ниже. В случае метастазов в удаленные лимфатические узлы возможна адъювантная гормонотерапия, но, поскольку она сопряжена с побочными действиями, иногда можно ограничиться наблюдением, отложив гормонотерапию до момента повышение уровня ПСА.

Некоторые хирурги всегда проводят расширенную тазовую лимфаденэктомию (включая, кроме запирательных, наружные и внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы), однако такой подход требует рандомизированных исследований. В последние годы лимфаденэктомии всё чаше придают не только диагностическое, но и лечебное значение.

Простатэктомия: виды операции, подготовка и реабилитация

Простатэктомия – это хирургическая операция по удалению предстательной железы. Выделяют частичную и полную (радикальную) простатэктомию, при которой удаляется либо часть органа, либо вся железа соответственно. Метод применяется для лечения рака и аденомы простаты.

Особенности операции

Удаление простаты проводится несколькими методами, в зависимости от пути доступа к железе

Существует множество видов оперативного вмешательства для лечения рака и аденомы. В большинстве случаев врачи отдают предпочтение малоинвазивным роботизированным операциям, которые имеют меньшее количество побочных эффектов. Однако в некоторых случаях такие методы малоэффективны, поэтому без полостной операции не обойтись.

Как правило, радикальная простатэктомия практикуется при раке. В случае аденомы, кальцинатов в простате или простатита отдается предпочтение частичному удалению пораженных тканей. В целом, любые доброкачественные заболевания до последнего лечат медикаментами и другими способами, оставляя операцию до того момента, когда любые другие методы лечения потеряют эффективность.

Проблема хирургического лечения заболеваний предстательной железы заключается в том, что подавляющее большинство пациентов – это мужчины пожилого возраста. Средний возраст пациентов с аденомой и раком – 65 лет и больше. Чем старше мужчина, тем выше риск развития осложнений после операции, поэтому лечение всегда начинают с медикаментозной терапии, а в случае рака – с гормональной терапии.

В целом, для проведения операции нужны веские показания. В этом вопросе нужно довериться врачу, урологу или онкологу, в зависимости от диагноза. Перед тем, как назначить хирургическое вмешательство, врач направит пациента на комплексное обследование и анализ ПСА. Важно помнить, что современная хирургия направлена на минимизацию вторичных рисков для здоровья, поэтому период реабилитации после операции занимает достаточно небольшой срок.

Показания и противопоказания к проведению

Осуществляется при интенсивном распространении патологии

Операцию проводят как часть комплексного лечения аденомы и рака предстательной железы. В случае аденомы практикуется частичное удаление тканей, здоровые ткани органа не затрагиваются. В целом, при доброкачественной опухоли небольших размеров предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам, например, лазерной вапоризации простаты. Такая процедура сравнима с физиотерапевтическим лечением и почти полностью лишена каких-либо рисков и негативных последствий, по сравнению с простатэктомией.

При раке практикуется радикальная простатэктомия. Удаляется не только простата, но и семенные пузырьки и паховые лимфоузлы. Такая мера необходима для предотвращения развития метастазов.

Показания к проведению простатэктомии при аденоме:

  • большие размеры опухоли;
  • тяжелые симптомы;
  • неэффективность медикаментозной терапии;
  • быстрое прогрессирование опухоли;
  • риск перерождения клеток в злокачественное новообразование.

При аденоме средних размеров и простатите такая операция не проводится, однако врач может предложить более щадящие методы оперативного вмешательства.

При раке простаты также есть ограничения. Радикальная простатэктомия эффективна только в том случае, если опухоль локализована в простате и отсутствуют метастазы. В противном случае оперативное вмешательство позволит лишь выиграть небольшое количество времени, пока метастазы будут постепенно распространяться по всему организму.

Радикальную простатэктомию при раке с метастазами проводять лишь тогда, когда злокачественный процесс поразил только семенные пузырьки. Это исключение связано с тем, что во время операции удаляется не только железа, но и семенные пузырьки и лимфоузлы.

Противопоказания к проведению операции следующие:

  • пожилой возраст;
  • острые инфекционные заболевания;
  • сердечная недостаточность;
  • тяжелые патологии сердечно-сосудистой системы;
  • метастазирующий рак;
  • тяжелые нарушения свертываемости крови.

В целом, противопоказанием к проведению операции является возраст старше 65 лет. Это связано с тем, что пожилые мужчины тяжело восстанавливаются. На практике все зависит от общего состояния здоровья пациента, иногда допускаются исключения и операция успешно проводится в возрасте до 70 лет.

Виды простатэктомии

Простатэктомия делится на полную, или радикальную, и частичную. Последняя применяется только при аденоме. В этом случае удаляется только часть разросшихся тканей. Однако в последнее время таких операций проводят очень мало из-за развития более щадящих методов оперативного лечения аденомы предстательной железы.

Радикальная простатэктомия также может проводиться по-разному. В терапии аденомы допустимо удалять только предстательную железу, не затрагивая другие органы. В случае рака, важно предупредить возможную угрозу для здоровья, поэтому удаляют семенные пузырьки, паховые лимфоузлы и сосуды, предстательную железу. Это необходимо для того, чтобы изолировать раковые клетки и не допустить распространения метастазов в лимфатическую систему, в случае рецидива заболевания. В зависимости от того, какое количество тканей необходимо удалить, проводятся различные виды операции.

Позадилонная операция

Позадилонная простатэктомия пациентам пожилого возраста не делается

Классическая радикальная простатэктомия проводится через брюшную полость. Это позадилонное вмешательство, которое подразумевает разрез, от пупка до лобковой кости. Метод имеет массу недостатков:

  • риск внутреннего кровотечения;
  • опасность инфицирования;
  • долгое восстановление;
  • повреждение нервных окончаний.

Преимуществом является открытый доступ к органу, что позволяет эффективно удалить полностью всю железу, лимфоузлы и семенные пузырьки. Такая операция требует хорошего состояния здоровья и не проводится мужчинам старше 65 лет.

Одной из разновидностей такой простатэктомии является нервосберегающая операция. Она также проводится через разрез в области лобка, но в ходе процедуры хирург сохраняет нервные окончания. На общее количество рисков в целом это не влияет, однако помогает сохранить нормальную эрекцию и ощущения при семяизвержении. Такой вид операции также показан более молодым мужчинам.

  • введение анестезии;
  • выполнение надреза в нужной зоне;
  • пересечение связок и уретры, мешающих доступу к органу;
  • отделение предстательной железы от мочевого пузыря;
  • дренирования зоны вокруг мочевого пузыря;
  • наложение швов.

Процедура длительна и занимает от двух до трех часов. Из-за высокой длительности практикуется общий наркоз, что является еще одним ограничение на проведение такой операции пожилым людям.

Промежностная операция

Практикуется только на начальных этапах развития заболевания

Промежностная радикальная простатэктомия подразумевает доступ к органу через разрез, проходящий от мошонки до анального отверстия. Недостатком метода является невозможность удаления окружающих тканей и лимфатических узлов, поэтому такую операцию проводят на ранних стадиях рака без риска метастазирования.

Преимуществом является меньшее повреждение тканей, чем при позадилонной операции.

Из-за риска прогрессирования рака даже после удаления органа, промежностная радикальная простатэктомия в настоящее время практически нигде не проводится. Это объясняется тем, что если пойдет процесс метастазирования, мужчине придется еще раз лечь под нож, с целью удаления лимфоузлов. Это создает лишнюю нагрузку на организм и опасно, поэтому проще сразу провести позадилонную простатэктомию и удалить простату вместе с лимфоузлами.

Надлобковая чрезпузырная простатэктомия

Этот метод мало чем отличается от позадилонной простатэктомии, только шов делается не вертикальный, а горизонтальный. Операция позволяет получить доступ к лимфатическим узлам и простате.

Этот метод чаще всего применяется в терапии аденомы предстательной железы. В ходе операции рассекается мочевой пузырь и часть уретры, что позволяет достаточно быстро восстановить мочеиспускание после удаления доброкачественной опухоли.

Лапароскопическая операция

Лапароскопическая простатэктомия представляет собой доступ к простате через небольшие надрезы. Доступ осуществляется через брюшную полость или околопупочную зону.

В надрезы вводят эндоскоп, оснащенной камерой, изображение выводится на монитор, что позволяет хирургу контролировать ход проведения манипуляции. Затем вводится лапароскоп – специальное оборудование, оснащенное режущим инструментом. С помощью этого инструмента удаляется предстательная железа.

Лапароскопическая простатэктомия позволяет удалить лимфоузлы и семенные пузырьки, но при этом менее травматична, чем классическая радикальная простатэктомия. Процедура занимает около двух часов и проводится только под общим наркозом.

Подготовка к операции

Радикальная простатэктомия требует подготовки, независимо от выбранного метода операции. Пациент должен пройти комплексное обследование и сдать анализ ПСА. Это необходимо для дальнейшей оценки эффективности лечения рака, так как уровень ПСА после простатэктомии должен снизиться до 0.2-0.5 нг/мл.

Перед операцией обязательно проводится тест на чувствительность к анестезии. Это позволяет подобрать оптимальную дозировку наркоза и исключить непереносимость используемого препарата.

Также необходимо сдать общий и биохимический анализ крови для исключения инфекционных процессов и проверки свертываемости крови.

Пациент обязательно рассказывает врачу обо всех препаратах, которые он принимает. Как правило, за неделю до операции придется отменить любые лекарственные средства.

Для снижения риска инфицирования органов во время операции, до хирургического вмешательства и после манипуляции принимают антибактериальные препараты в профилактических целях. Лекарство подбирает врач в индивидуальном порядке.

Послеоперационная реабилитация

Активная физическая нагрузка, в этот период, противопоказана

Читать еще:  Доксициклин побочные эффекты

Реабилитация зависит от выбранного метода операции и в среднем растягивается на два месяца.

Первую неделю мужчина проводит в стационаре. В это время установлен катетер для выведения мочи из мочевого пузыря. Ежедневно проводится осмотр швов во избежание инфицирования раны.

После того, как мужчину выписывают домой, реабилитация продолжается. Врач предварительно даст необходимые рекомендации касательно образа жизни и питания. В течение месяца не следует поднимать тяжести, заниматься сексом, в первые две недели рекомендуется поменьше сидеть.Также накладывается ряд ограничений по питанию, так как во время реабилитации необходимо избегать запоров.

Каждые две недели пациент должен посещать лечащего врача и проходить осмотр. Спустя некоторое время назначается анализ ПСА после проведенной радикальной простатэктомии. Так как простаты, которая вырабатывает этот антиген, больше нет, его уровень стремительно уменьшается в течение первых дней после операции.

Последствия и возможные осложнения

Основным осложнением является недержание мочи после радикальной простатэктомии. В подавляющем большинстве случаев оно связано с длительным ношением катетера и ослаблением мышц мочевого пузыря и уретры. Это нарушение проходит самостоятельно, но восстановление занимает долгое время. У половины пациентов недержание проходит через полгода, но процесс восстановления может растянуться вплоть до полутора лет. Весь этот период придется пользоваться урологическими прокладками.

Второе распространенное последствие – это эректильная дисфункция. Она может быть частичной, и тогда относительно неопасна, так как чувствительность к половым органам постепенно возвращается и эрекция восстанавливается в среднем через 6 месяцев. При повреждении нервных окончаний наблюдается полная потеря эрекции. Это нарушение требует медикаментозной коррекции, но полное восстановление эрекции маловероятно.

Если же эректильная дисфункция обошла мужчину стороной, вполне вероятно придется столкнуться с ретроградной эякуляцией. Это нарушение наблюдается очень часто и заключается в забросе спермы в мочевой пузырь при семяизвержении. Как правило, ретроградная эякуляция необратима, так как во время операции повреждаются отдельные нервные окончания.

Прогноз

При раке простаты, радикальная простатэктомия – наиболее эффективный метод лечения заболевания. Если операция проведена своевременно, на ранних стадиях прогрессирования опухоли, прогноз в 90% случаев благоприятный.

Как правило, операцию сочетают с другими методами лечения рака, что дает хорошие результаты. Процент пятилетней выживаемости после такого лечения превышает 80%.

Подготовка к операции и восстановление после радикальной простатэктомии

Онкология предстательной железы – заболевание, решаемое хирургическим путем. Операция называется радикальная простатэктомия и представляет собой удаление простаты, семенных пузырьков. В чем преимущества и недостатки оперативного вмешательства, следует ли опасаться осложнений и как быстро восстановиться после операции – вопросы, в которых стоит разобраться подробнее.

Радикальная простатэктомия в лечении рака простаты

РПЭ считается малоинвазивным методом вмешательства и потому позволяет ускоренную активизацию пациента с сокращением срока госпитализации. Сегодня радикальный способ лечения считается единственным, показавшим минимальный риск смертности по сравнению с динамическим наблюдением. Основное преимущество РПЭ – полноценное избавление от болезни. Проведенная опытным хирургом операция, сопряжена с минимальным риском осложнений и высокими шансами на восстановление функциональности органов.

Следует помнить, что простатэктомия – крайне сложная операция, требующая от хирурга большого опыта и знаний. Преимущества инвазивного вмешательства:

  1. высокие показатели выживаемости;
  2. минимальный риск осложнения после простатэктомии;
  3. точность в определениях стадии заболевания, прогнозах;
  4. купирование осложнений;
  5. своевременное обнаружение рецидива по ПСА и возможность применения других методик лечения: облучение, гормональная терапия.

Есть и недостатки:

  • риск неполного удаления органа, что грозит осложнениями после радикальной простатэктомии;
  • недержание мочи, эректильная дисфункция;
  • возможно образование кожного рубца;
  • госпитализация – временная нетрудоспособность.

Следует отметить, что негативные проявления после простатэктомии чаще всего наблюдаются у пациентов, пренебрегающих советами доктора по реабилитации.

Важно! При локализованном характере образования и ожидаемой продолжительности жизни не менее 10 лет, целью операции должно быть излечение. При отказе от хирургического вмешательства уровень смертности в течение 10 лет составляет более 85%.

Возраст пациента не является абсолютным противопоказанием для проведения операции, но может служить одним из решающих факторов. Причина: увеличение числа сопутствующих заболеваний. Поэтому удаление простаты пациенту в возрасте от 70 лет проводится, только если риск летального исхода без операции выше, чем при проведении РПЭ.

Одной из важнейших задач доктора является сохранение потенции для прооперированного пациента. Работа уролога – оценка степени риска и возможность сохранения сосудисто-нервных пучков, ответственных за эректильную функцию. Показания для нервосохраняющей операции:

  • наличие потенции и либидо;
  • сниженный онкологический показатель (ПСА ниже 10 нг/мл, индекс по Глисону больше 6).

При отсутствии показаний повышается риск рецидива, потому сохранение сосудисто-нервных пучков не считается целесообразным. Чтобы возобновить половую жизнь пациенту предлагают лечение медикаментами, вакуумоэректоры или протезирование.

Важно! Настоятельная просьба пациента о сохранении сосудисто-нервных пучков рассматривается индивидуально. В этом случае доктор обязан предупредить о длительном сроке восстановления потенции (до 3 лет), высоких показателях риска болезни Пейрони (при локальной регидности полового члена) и полной утраты эректильной функции.

Подготовка к операции

Подготовительные процедуры к операции:

  • осмотр пациента;
  • анализы клинические, биохимические с оценкой результата;
  • рентгенологическое исследование;
  • ЭКГ;
  • УЗИ.

Непосредственно перед операцией пациенту рекомендуется:

  • сообщить доктору о принимаемых препаратах;
  • отменить Аспирин, препараты, влияющие на свертываемость крови;
  • ограничить прием тяжелой пищи, в ночь перед операцией ничего не есть;
  • снизить уровень употребления жидкости;
  • сделать очистительную клизму;
  • за 1 час до вмешательства показано однократное введение антибиотиков.

Обязательным условием является компрессионное бинтование ног – это профилактика тромбоэмболии.

Длительность операции составляет 2-3 часа. Активизация пациента происходит уже на следующий день. По мере снижения раневого отделяемого (ниже 10 мл) снимаются дренажи. Уретральный катетер удаляется на 6-12 день. Рекомендуется заняться гимнастикой Кегеля и применять впитывающие прокладки – это минимизирует возможное осложнение в виде недержания мочи.

Виды хирургического вмешательства

Клиники предлагают несколько вариантов проведения операции:

  1. Промежностная. В этом случае железа открывается через пространство между сфинктером и мошонкой. Недостатки: удаление части нервного пучка, сложность подхода к лимфоузлам для их иссечения. К тому же, после того, как проведена простатэктомия, осложнения могут возникнуть с работой органов таза. Способ операции применяется достаточно редко.
  2. Позадилонная. Осуществляется разрез от пупка до лобка, но в этом случае железа, семенные пузырьки и пораженные лифмоузлы удаляются достаточно быстро и легко. Дополнительные плюсы: возможность оценки тазовых органов, сохранение сосудисто-нервных пучков, более качественное удаление пораженных тканей.
  3. Чрезпузырная. При таком варианте железа удаляется через надлобковый разрез мочевого пузыря. Вариант максимально травматичный с высокими рисками осложнений. Применяется редко.
  4. Лапароскопия. Новая методика, где доступ к пораженным тканям производится через три прокола/разреза в брюшной полости для манипуляторов, эндоскопа. Контроль хода удаления через монитор. Преимущества: отсутствие риска осложнений, нет врачебной ошибки, микроразрезы, короткий срок реабилитации, сохранение нервных пучков, полное удаление пораженных тканей. Недостаток – высокая цена операции.

После лапароскопии пациент практически сразу может вести нормальную жизнь. Но чаще всего применяется позадилонный или позадилобковый вариант РПЭ, так как облегчает удаление тазовых лимфатических узлов.

Самый минимальный риск возникновения осложнений при проведении лапароскопии, промежностной РПЭ.

Восстановление после операции

Без проведения реабилитационных мероприятий пациент не сможет вернуться к нормальной жизни. Следует помнить: реабилитация после простатэктомии (срок, интенсивность, мероприятия) зависит от типа вмешательства и степени онкологического поражения, индивидуальных особенностей пациента. В случае несоблюдения рекомендаций доктора, пациент может усугубить заболевание, вследствие чего получить инвалидность, утрату нормальных функций мочеполовой системы, рецидивы. Как правило, восстановление после простатэктомии делится на два вида.

Ранняя реабилитация после проведения РПЭ

В течение 14 дней пациент находится в стационаре. Срок обусловлен травматичностью, сложностью вмешательства, необходимостью тщательного медицинского ухода. В частности:

  • Установки мочевого катетера;
  • Отслеживание динамики выздоровления;
  • Предупреждении инфекционных заболеваний при нарушении правил асептики;
  • Кровотечение бывает из-за недостаточности гомеостаза в период проведения операции. Обнаруживается кровотечение по сгусткам крови в мочевом катетере, однако, незначительная гематурия в первые послеоперационные сутки – норма;
  • Сужение уретры. Это нарушит мочеиспускание, потому рекомендуется пить не менее 2-х литров жидкости для предупреждения разрастания рубцовой ткани.
  • Лимфоцеле после простатэктомии возникает в случае повреждения лимфоузла. Жидкость и лимфа скапливаются, ткани отекают. Осложнение проходит само через 14-21 день, не требуя дополнительного вмешательства.

Позднее послеоперационное восстановление

Поздняя реабилитация после радикальной простатэктомии начинается с момента выхода пациента из стационара. Мужчине предлагается носить бандаж минимум 30 дней, а в течение 3-4 месяцев избегать тяжелой физической работы, весовых нагрузок более 3-х кг. При этом нет никаких ограничений на прогулки, плавание. Если работа связана с физическим трудом, рекомендовано начинать трудиться спустя 3-4 недели.

Главное опасение всех мужчин – импотенция. По статистике эректильная дисфункция встречается у 75% пациентов, что снижает уровень жизни и создает эмоциональные перегрузки. Справиться с проблемой можно, вот несколько советов:

  1. Прием ингибиторов (Виагра, Левитра) на ночь;
  2. Использование дважды в день вакуум-эректора;
  3. Инъекции Альпостадилома, вызывающего устойчивую эрекцию в течение 3-4 часов. Как ставить уколы, дозировку и схему научит уролог.

Если меры не помогают, восстанавливать половую жизнь придется посредством протезирования полового члена. Чтобы лечение прошло успешнее, пациентам назначаются упражнения для развития мышц таза. Они помогут сократить реабилитационный период, справиться с недержанием мочи, возвратить полноту половой жизни. Если пациент не в состоянии сам делать упражнения, на помощь придет электростимулятор – прибор, посылающий токовые импульсы, сокращающие и укрепляющие мышцы таза.

Неплохо принимать восходящий душ, пройти курс грязевых ванн. А вот от вождения авто, мотоцикла, велосипеда на несколько месяцев лучше отказаться – восстановление нормальной жизни требует минимальных сидячих нагрузок.

Чтобы сохранить половое здоровье мужчине следует как можно раньше вернуться к половой жизни. Удаленная простата не причина отказа от радостей жизни, врачи допускают мастурбацию уже в ранний послеоперационный период реабилитации.

Питание после простатэктомии

Ни одна реабилитация не обходится без ограничений в питании. Стандартная диета после простатэктомии – это:

  1. Обязательное обильное питье;
  2. Дробное питание не реже 5-6 раз в сутки малыми порциями;
  3. В ранний послеоперационный период исключение жирных, жаренных, острых и кислых кушаний;
  4. Меню должно включать много продуктов с содержанием клетчатки – это позволит избежать серьезной нагрузки кишечника и появления запоров.

Средиземноморская или японская диета отлично подойдет, чтобы закрепить лечение и сделать жизнь полноценной. Соблюдение рекомендаций гарантирует быстрое восстановление и возврат к нормальной жизни. Главное – вовремя заметить болезнь, попасть в руки хорошего хирурга и следовать рекомендациям лечащего врача.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector